Отчет о проведении исследований влияния препарата ТРИХОПОЛ компании «Polpharma» на состав микрофлоры слизистых гениталий женщин после артифициального аборта.

Российская Федерация продолжает занимать одно из первых мест по уровню абортов в мире; ее опережает лишь Румыния, стоящая на первом месте. Даже если сравнивать Россию только со странами, имеющими сходный уровень рождаемости, число абортов на 100 родов в России иногда превышает соответствующий показатель других стран в 5, 10 раз и более. Существование проблемы связано с фактом того, что «…на сегодняшний день в России аборт все еще остается наиболее распространенным методом планирования семьи» (В.И.Кулаков, Е.М.Вихляева, Е.И.Николаева, 1996). Тем не менее, начиная с 1990г. шло постоянное снижение уровня зарегистрированных абортов: за период с 1990 по 1999г. как абсолютное число абортов, так и число абортов на 1000 женщин фертильного возраста (ЖФТ) сократилось вдвое. Поскольку годовое число рождений в стране также сокращалось, соотношение аборты/роды изменилось не так сильно: 191,9 аборта на 100 родов в 1996г. и 106 абортов на 100 родов в 2004г. (рис. 1).

Рис. 1. Аборты в Российской Федерации.

На фоне определенного снижения частоты материнской смертности доля абортов в структуре материнской смертности продолжает оставаться высокой. Единственное, пожалуй, чего удалось добиться за годы проведения специальной программы планирования семьи в России, — существенное снижение частоты криминальных абортов.

В то же время известно, что частота функциональных осложнений после аборта прямо пропорциональна количеству совершенных женщиной абортов (Н.К.Никифоровский, 2000). Так, если у женщин с 1–2 абортами в анамнезе риск возникновения функциональных осложнений после аборта составляет лишь 3–4%, то при увеличении количества абортов до 3 частота возникновения функциональных осложнений увеличивается соответственно до 18–20%, а при 6–7 абортах составляет все 100% (Н.Л. Никифоровский и соавт., 2002).

Рис. 2. Структура причин материнской смертности в России (по данным Министерства здравоохранения и социального развития, 2004)

>

То есть, каждая шестая женщина вскоре после аборта нуждается в медицинской помощи по причине осложнений. p>

Анализ факторов, влияющих на частоту осложнений и смертность после абортов, показал, что количество осложнений находится в прямо пропорциональной зависимости от срока беременности, а летальность — от возраста. «Доминирующими» причинами летальности являются инфекция, кровотечение, травматические повреждения органов малого таза, анестезиологические осложнения, легочная эмболия.

В структуре осложнений после аборта частота инфицированных остатков плодного яйца, по обобщенным литературным данным, составляет 27 — 31%. Вследствие задержки частей в матке и проникновения восходящей инфекции чаще всего развивается эндометрит. Послеабортный эндометрит наблюдается у 14 –16% женщин и нередко приводит к нарушению менструальной и генеративной функций, снижению трудоспособности.

В 29 — 32% случаев осложнений после абортов, в т.ч. после вакуум-аспирации, развивается инфицированный плацентарный полип. Он возникает в том случае, когда в матке задерживаются остатки ворсистой оболочки, которые подвергаются реорганизации, прорастают элементами соединительной ткани, исходящей из децидуальной оболочки, и сохраняются в матке, плотно прикрепившись к ее стенке.

На долю острого сальпингооофорита как послеабортного осложнения приходится 20 –22% случаев. Обострение хронического процесса возникает приблизительно в 4,5% случаев. Воспалительный процесс начинается со слизистой оболочки трубы (эндосальпингит), а впоследствии охватывает и яичник. Ряд авторов [Ерофеева Л. В.,1998; Гребешева И. И., Кансюк Л.Г., Алесина И.Л., 1996] подчеркивают, что в условиях дисбиоза создаются благоприятные условия для развития вторичной инфекции в маточных трубах и далее — в яичниках.

В настоящее время около 400 видов бактерий и 150 вирусов могут быть идентифицированы у человека, не имеющего никаких признаков болезни. Следовательно, выделение того или иного возбудителя не всегда является основанием для постановки диагноза инфекционного процесса. Решающую роль в возникновении инфекционного процесса играют состояние микроорганизма, массивность инфицирования и вирулентность микробного агента.

Некоторые авторы считают, что неосложненных абортов не существует, поскольку любое внутриматочное вмешательство (тем более аборт) — это стресс, который следует рассматривать в качестве иммунносупрессора. Как известно, стресс подавляет клеточный иммунитет и усиливает гуморальный иммунитет, следовательно, на фоне стресса блокируется иммунная система. Кроме того, острый стресс может инициировать воспалительные реакции в некоторых тканях через нейронную активацию периферической цепи кортикотропин-релизинг гормон — тучная клетка — гистамин, а также повлиять на течение инфекционных, аутоиммунных и воспалительных процессов.

Сегодня хорошо известно, что нормальная бактериальная флора различных участков тела препятствует инвазии в них патогенных микроорганизмов. Любая инвазия в здоровый эпителий практически всегда сопровождается изменением состава микрофлоры. Половые пути можно представить как совокупность микроучастков различного типа, каждый из которых представляет собой среду обитания или экологическую нишу, населенную несколькими видами микроорганизмов. Каждой экологической нише присуща своя, несколько отличная от других, популяция микроорганизмов. Хотя микроорганизмы хорошо адаптируются к изменяющимся условиям обитания, последние оказывают на них как количественное, так и качественное влияние. В половых путях женщин подобные явления наблюдаются во время менструации, беременности, в послеродовом, послеабортном и менопаузальном периодах. У здоровых небеременных женщин репродуктивного возраста во внебеременном состоянии обнаружено 109 анаэробных и 108 аэробных колониеобразующих единиц (КОЕ) на 1 мл влагалищного содержимого. Ранговая последовательность бактериальных видов следующая: анаэробные лактобактерии, пептококки, бактероиды, стафилококки эпидермальные, коринебактерии, эубактерии. Среди аэробов преобладают лактобактерии, дифтероиды, стафилококки, стрептококки, среди анаэробов-пептострептококки, бифидобактерии, бактероиды.

В отличие от здоровых, у женщин после аборта отмечено преобладание грамотрицательных бактерий в первые 6 мес. Oтмечена более высокая частота выделения микоплазм и других патогенных микроорганизмов, тогда как относительно видов кандида подобных заключений сделать нельзя.

Механизм развития заболеваний урогенительного тракта, вызываемых анаэробными микроорганизмами, заключается в нарушении баланса организм-микроб, которое приводит к подавлению лактобацилл, а в ряде случаев к их полному исчезновению и соответственно к активной пролиферации условно-патогенных микроорганизмов. Кроме того, определенные виды анаэробных неспорогенных бактерий могут усиливать патогенность ГВ, вмешиваясь в фагоцитоз. Активно пролиферируя, условно-патогенная микрофлора может достичь достаточно высокой концентрации и вызвать заболевание. Ряд работ подтверждает мнение о том, что патогенность ГВ и других анаэробных неспорогенных бактерий связана именно с их количеством.

Таким образом, широкое распространение в половых путях здоровых женщин разного возраста анаэробных неспорообразующих бактерий позволяет рассматривать эти микроорганизмы как комменсалы, которые только при определенных условиях способны приобретать и проявлять патогенные свойства, в частности после аборта.

Цель и задачи исследования: изучить эффективность препарата Трихопол для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений аборта (экстренная санация до и восстановление эубиоза влагалища после аборта).

Характеристика и состав препарата «Трихопол». Действующее вещество 500 мг метронидазола в одной вагинальной таблетке. Вспомогательные вещества: рисовый крахмал, желатин, крахмальная патока, стеарат магния.

Метронидазол относится к нитро-5-имидазолам. Механизм действия метронидазола заключается в биохимическом восстановлении 5-нитрогруппы метронидазола внутриклеточными транспортными протеинами анаэробных микроорганизмов и простейших. Восстановленная 5-нитрогруппа метронидазола взаимодействует с ДНК клетки микроорганизмов, ингибируя синтез их нуклеиновых кислот, что ведет к гибели микроорганизмов.

Дизайн клинического изучения. Под наблюдением находилось 20 пациенток, которые поступили в стационар для прерывания беременности.

Клинический мониторинг пациенток осуществлялся до и через 2 недели после прерывания беременности. Все лабораторные исследования проводились перед началом лечения и через 2 недели после его завершения.

Все пациентки использовали для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений аборта «Трихопол» интравагинально по 1 таблетке 2 раза в день в течение 5 дней.

Критерии включения: репродуктивный возраст, желание прервать беременность до 12 нед., желание и возможность участвовать в исследовании.

Критерии исключения: — кольпиты установленной специфической этиологии: гонорейной, хламидийной, микоплазменной, грибковой, трихомонадной; — вызванные «неспецифической» микрофлорой: кишечной палочной, стрептококком, стафилококком золотистым и эпидермальным, определяемые в титрах 106 и более КОЕ.

Критериями эффективности, в соответствии с протоколом, были: — переносимость препарата; — показатели состояния здоровья (удовлетворительное общее состояние, отсутствие острых заболеваний); — результаты бактериоскопического и бактериологического анализа микроэкологии гениталий, количественная ПЦР диагностика, — Оценка безопасности — отрицательные явления, их связь с использованием препарата «Трихопол».

Клиническая характеристика обследованных женщин. Для решения поставленных задач было проведено обследование 20 женщин, поступивших в стационар для прерывания беременности до 12 нед. Группу сравнения составили 10 пациенток, которым не проводилась профилактика послеабортных инфекционно-воспалительных осложнений. После лабораторного исключения пациенток, у которых были обнаружены трихомонады, хламидии, антиген вируса простого герпеса и цитомегаловируса, страдающие воспалительными заболеваниями гениталий неспецифической этиологии, были выделены пациентки, которые подлежали прерыванию беременности (30 женщин).

Рис.3. Возраст обследованных женщин.

Сведения о возрасте представлены на рис.3. Из представленных данных следует, что средний возраст обследованных составил 21,4±1,7 лет, что обусловлено преобладанием пациенток в возрасте 20–24 года в 8(26,7%) случаев.

Рис. 4. Распределение обследованных женщин по социальному статусу.

Распределение пациенток по социальному статусу представлено на рис.4, где по численности большую половину составили служащие.

Определенное значение придавалось особенностям менструальной функции: возрасту менархе, времени установления, продолжительности менструального цикла и наличию нарушений менструальной функции до наступления настоящей беременности. Возраст менархе у обследованных пациенток в среднем составил 11,8±0,3 лет. Средняя продолжительность менструального цикла составила 26,4±1,1 дней, средняя продолжительность менструального кровотечения — 5,4±1,8 дней.

Средний возраст начала половой жизни у обследованных женщин составил 21,4±0,8 лет, из них замужем были только 12(40%). Частота использования до беременности различных методов контрацепции представлена следующим образом. 10(33,3%) пациенток до настоящей беременности принимали оральные контрацептивы, из них 5 — более 1 года. Condom использовали 4(13,3%) супружеские пары, ВМС — 4(13,3%), все более 5 лет. 8(26,7%) пациенток пользовались биологическим календарем. 4(13,3%) — не использовали контрацептивные средства.

Сведения об экстрагенитальных заболеваниях представлены в табл.1.

Таблица 1. Сопутствующие экстрагенитальные заболевания у наблюдаемых женщин. Экстрагенитальные заболевания абс. % 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы 4 13,3 2. Заболевания мочевыделительной системы - хронический цистит 8 26,7 - хронический пиелонефрит 6 20 3. Эндокринные заболевания 2 6,7 4. Заболевания центральной нервной системы 2 6,7 5. Желудочно-кишечные заболевания - хронический колит 4 13,3 - хронический гастрит 4 13,3 - хронический холецистит 6 20 - дисбактериоз кишечника 10 33,3 6. Без экстрагенитальных заболеваний - -

Среди экстрагенитальных заболеваний превалировали заболевания мочевыделительной системы. Дисбактериоз кишечника был выявлен у 10(33,3%) женщин, что позволило думать о едином дисбиотическом процессе в организме с доминирующим проявлением либо в репродуктивной, либо в пищеварительной системе. У 16 из 30 пациенток отмечено два и более экстрагенитальных заболевания.

Рис. 5. Исход предыдущих беременностей у обследованных женщин, %

При сборе анамнеза обращали на себя внимание высокая частота перенесенных гинекологических заболеваний. Исследования показали, что в анамнезе пациенток с неспецифическим вагинитом отмечена высокая частота хронических воспалительных заболеваний придатков матки, хронических эндометритов и эктопия цилиндрического эпителия шейки матки.

На основании анамнеза изучен исход предыдущих беременностей (рис.5). Исследования показали, что большинство предшествующих беременностей у обследованных женщин закончилось искусственными абортами и самопроизвольными выкидышами. Частота преждевременных родов, неразвивающихся беременностей в анамнезе составили 9(13,2%) и 5(7,4%) соответственно.

Результаты лабораторных методов исследования. При первичном обследовании всем пациенткам проводились экспресс — методы диагностики, позволяющие быстро поставить предварительный диагноз. Затем проводилось микроскопическое и бактериологическое исследование вагинального отделяемого.

К экспресс-методам диагностики относили: — определение цвета, запаха, консистенции, количества и распределения вагинального отделяемого; — pH-метрию вагинального отделяемого; — аминный тест — появление запаха «гнилой рыбы» при добавлении на предметное стекло к капле вагинального отделяемого каплю 10% раствора КОН; — выделение в нативных мазках вагинального содержимого «ключевых» клеток, эпителиальных клеток влагалища, плотно покрытых грамвариабельными мелкими палочками. — Данные о клинических признаках заболевания у наблюдаемых женщин представлены в табл.2.

Таблица 2. Объективные признаки состояния слизистых гениталий у обследованных женщин Признаки абс. % Выделения Обильные 3 11,4 Умеренные 8 25,7 Скудные 19 62,9 Жидкие гомогенные - - Густые - - Сливкообразные - - Творожистые - - Слизистые 17 57,1 Гнойные - - Кровянистые - - Молочные 13 42,9 Желтоватые 15 48,6 Зеленоватые - - Серые - - Неприятный запах - - Без запаха 30 100 Состояние слизистой влагалища Гиперемия отсутствовала 30 100 Умеренная гиперемия - - Сильная гиперемия - - Отечность - - Инфильтрация - -

У обследованных женщин бели чаще всего были скудные 19(62,9%); слизистые 17(57,1%); молочные 13(42,9%) без запаха. Гиперемия слизистой отсутствовала у всех обследованных женщин. Всем пациенткам была произведена рН — метрия влагалищных выделений. Данные рН — метрии вагинального содержимого колебались от 4,5 до 7,1, составляя в среднем 4,6±0,11 (на рис.6).

Рис.6. Показатели рН — метрии вагинального отделяемого у обследованных женщин.

Так как лактобактерии являются микробами, благодаря которым поддерживается рН влагалища, а также являются основной составной частью нормальной влагалищной флоры, с помощью которой контролируется равновесие между различными формами условно-патогенных бактерий, то можно считать, что повышение показателя рН влагалищной среды обусловлено снижением лактобактерий, после которого соответственно нарушается первичное равновесие между условно-патогенными микробами и развивается воспалительный процесс влагалища.

Всем пациенткам был выполнен также аминный тест — (проба с КОН). Результаты проведенного исследования показали, что аминный тест не давал ложно-положительных результатов у обследованных пациенток. Тест на «ключевые клетки» — оценивали по результатам выявления этого рода эпителиальных клеток в вагинальных мазках, окрашенных по Грамму. У всех обследованных женщин тест на выявление «ключевых клеток» был отрицательным.

Таким образом, критериями скрининга являлось отсутствие воспалительных заболеваний гениталий, в частности кольпита у обследованных женщин на основании наличия: — умеренных, желтоватого цвета выделений без запаха. Слизистая влагалища не гиперемирована; — рН влагалищного отделяемого — 4,6; — отрицательного аминного теста; — дрожжевых клеток в вагинальных мазках, отсутствия «ключевых клеток».

Оценка влияния препарата «Трихопол» на микрофлору гениталий женщин, использующих препарат для профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий после аборта.

Нами было проведено изучение микробиоценоза родовых путей женщин до прерывания беременности. Исследования показали, что в цитограммах обследованных женщин элементы влагалищного эпителия характеризовались наличием значительного количества элементов стромы в виде мелких клеток с округлоовальным ядром и небольшой зоной протоплазмы, расположенных в группах или изолированно, нередко с базофильной протоплазмой. Контурность клеток влагалищного эпителия нередко обладала расплывчатостью. У 8(26,7%) женщин выявлено отсутствие лейкоцитарной реакции и преобладание лактобактерий. У 9(30%) больных степень чистоты влагалища соответствовала II степени и характеризовалась малым количеством лактобактерий, наличием грамположительных кокков и грамотрицательных палочек, присутствием лейкоцитов, моноцитов, макрофогов и эпителиальных клеток. У 8(26,7%) пациенток диагностирована III степень чистоты влагалища с полным отсутствием лактобактерий, обильной полиморфной грамположительной и грамотрицательной палочковой и кокковой микрофлорой, наличием «ключевых клеток», большим количеством лейкоцитов и незавершенностью фагоцитоза. IV степень чистоты влагалищного мазка, без специфической флоры (гонококки, трихомонады), выявлена у 6(20%) пациенток. В мазках преобладало значительное количество лейкоцитов, «ключевых клеток», макрофагов, эпителиальных клеток, активный фагоцитоз; лактофлора отсутствовала.

При изучении видового состава микрофлоры влагалища было идентифицировано 182 строго анаэробных и 172 аэробных, аэротолерантных и факультативно-анаэробных микроорганизмов. Важно отметить, что у 18(60%) пациенток до прерывания беременности в содержимом влагалища высевали анаэробно-аэробные ассоциации микроорганизмов. Монокультуры облигатных анаэробов выявлены у 12(40%) женщин, а аэробов — только у 3(10%) пациенток. Соотношение средних количеств анаэробов к аэробам составило 1,5:11,0.

Установлено, что у пациенток в результате бактериологического исследования до прерывания беременности среди аэробов в 80 ± 6,94% обнаруживали коринебактерии. Стафилококки высевали в 53,3 ± 8,56%, энтеробактерии в 13,3 ± 6,07%. Стрептококки и энтерококки обнаруживали редко и в незначительных концентрациях. Среди строгих анаэробов наиболее часто 90 ± 4,04% высевали лактобактерии. Бифидобактерии выделены в 80 ± 6,94%. Пептострептококки, пропионибактерии и бактероиды выделяли редко и в малых количествах. Грибы рода Candida были высеяны только в 3,3 ± 2,88% в количестве 102 КОЕ/мл, что не явилось основанием для постановки диагноза урогенитального кандидоза.

У 20 пациенток до операции проведена монотерапия Трихополом по указанной выше схеме.

Результаты бактериологического исследования флоры влагалища показали, что у всех пациенток, получавших до прерывания беременности лечение Трихополом нормализовалась степень чистоты влагалищного содержимого, значительно увеличилось количество лактобактерий, реже высевалась условно-патогенная флора вплоть до полного ее исчезновения, в отличие от пациенток не получавших соответствующее лечение до прерывания беременности.

При опросе через 2 недели после прерывания беременности ни у одной из 20 пациенток не отмечалось непереносимости препарата (аллергических реакций, жжения, зуда, диспарениунии). При осмотре пациенток отсутствовала гиперемия и отечность вульвы и влагалища, к концу лечения выделения становились светлыми, слизистыми. После лечения при определении рН вагинального отделяемого он был у всех в пределах нормы, соответствовал 5,2±0,10. При проведении аминного теста после лечения он был отрицательным.

Что касается пациенток, которым не проводилась профилактика гнойно-воспалительных осложнений после аборта, то у них чаще всего были умеренные 7(46,7%); густые 2(13,3%); гноевидные сероватого цвета 5(33,3%). Слизистая влагалища в большинстве случаев умеренно гиперемирована с признаками вторичных изменений — инфильтрация. Данные рН — метрии вагинального содержимого у пациенток, не получавших Трихопол колебались от 3,5 до 6,0, составляя в среднем 4,7 ± 0,06.

Лактобактерии являются микробами, благодаря которым, поддерживается рН влагалища, а также основной составной частью нормальной влагалищной флоры. С помощью лактобактерий происходит расщепления гликогена влагалища до молочной кислоты, воды и перекиси водорода, контролируется равновесие между различными формами условно-патогенных бактерий. Можно считать, что повышение показателя рН влагалищной среды у женщин, не получавших в качестве послеабортной профилактики Трихопол, обусловлено снижением лактобактерий, после которого снижается продукция молочной кислоты и соответственно нарушается первичное равновесие между условно-патогенными микробами и развивается воспалительный процесс влагалища.

В группе пациенток (10) не получавших Трихопол среди аэробов отмечено возрастание частоты обнаружения 90 ± 4,86% коринебактерий, по сравнению с группой леченных (р<0,01). Стафилококки выявляли в 80 ± 7,27%, а стрептококки в 50 ± 8,57%, что достоверно больше, чем в группе сравнения (р<0,05). У пациенток не получавших лечение до прерывания беременности энтерококки высевали в 20 ± 7,27%, энтеробактерии в 10 ± 5,53%, что достоверно больше, чем в группе, где проводилась профилактика инфекционно-воспалительных осложнений после аборта (р<0,05). Среди строгих анаэробов лакто- и бифидобактерии выявляли в 90 ± 4,86% и 60 ± 8,44% соответственно (р<0,05). Пропионибактерии высевали в 20 ± 6,53%, пептострептококки и бактероиды высевали в 60 ± 8,20% и 50 ± 8,56%, что значительно больше, чем при проведении профилактических мероприятий инфекционно-воспалительных осложнений после аборта (р<00,01).

На основании сравнительного анализа идентифицированного и количественного состава микрофлоры влагалища было установлено, что у пациенток, получавших Трихопол до прерывания беременности достоверно снижается количество как аэробных грамположительных палочек — коринебактерий, кокков — стафилококков, стрептококков, энтерококков и грамотрицательных палочек — энтеробактерий, так и анаэробных грамположительных палочек — пропионибактерий, кокков — пептострептококков и грамотрицательных палочек — бактероидов. При этом снижается численность этих микроорганизмов в 1 мл содержимого влагалища. И наоборот, количество и абсолютное значение КОЕ лактобактерий и бифидобактерий в 1 мл достоверно (р<0,05) возрастало. Защитные свойства лактобацилл реализовалось за счет антагонистической активности, способности продуцировать лизоцим и адгезивных свойств. Однако основными механизмами, обеспечивающими колонизационную резистентность вагинального биотопа, являлось кислотообразование и продукция перекиси водорода. Вместе с тем, в группе сравнения, где не проводилась профилактика инфекционно-воспалительных осложнений после аборта, уже в первые дни после прерывания беременности в составе влагалищной микрофлоры происходили значительные изменения. Увеличивалось как количество, так и численность перечисленных выше групп микроорганизмов, а количество и численность лакто- и бифидобактерий снижалось.

Основываясь на том, что у пациенток, которые не получали Трихопол, до прерывания беременности развился бактериальный вагиноз, т.е. дисбактериоз влагалища с нарушением микроэкосистемы, нами были сформулированы и обоснованы принципы профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после аборта. Назначенное лечение состояло из мероприятий, направленных на снижение повышенного количества строгих анаэробных бактерий и нарушение ассоциативных связей между ними (Трихопол интравагинально по 1 таблетке 2 раза в день в течение 5 дней до артифициального аборта) с последующим восстановление нормального или максимально приближенного к норме микробиоценоза влагалища через 5–7 дней после прерывания беременности.

Таким образом, разработанный метод профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после аборта, включающий Трихопол, с последующим назначением эубиотиков позволяет добиться предупреждения осложнений в 85% случаев.